Questionnaire Hypnose Régressive

Chaque séance est différente selon les besoins des personnes.
En tant que praticien, les renseignements que vous me fournirez me permettront de mieux préparer et réussir votre séance.
En tant que client.e, ils vous permettront de vraiment tirer profit du temps que nous passerons ensemble et vivre un merveilleux voyage personnel et émotionnel.
Sachez qu’aucune des questions posées ici n’est rédhibitoire pour réaliser la séance. Alors, répondez en toute liberté !

Merci de prendre quelques minutes pour compléter ce formulaire et soyez assuré.e que les renseignements demeureront strictement confidentiels en tout temps.

Ce questionnaire doit être rempli en une seule fois avant envoi car il ne peut pas être enregistré sur le site (respect RGPD)

Vos coordonnées

Nom *

Prénom *

Adresse Mail *

Adresse

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TéléphonePréfixe

Téléphone :Numéro

Date de Naissance(DD/MM/AAAA)

Votre métier ou occupation professionnelle :

Votre expérience en Hypnose

Avez-vous déjà suivi une séance d’hypnose ? :(plusieurs choix possibles)

Hors Hypnose de Spectacle, que ressortez-vous de la pratique de cette séance ? :

Autres informations pour réussir votre séance

Autres Informations importantes à me communiquer afin de réaliser au mieux cette séance ? :

Pour l’enregistrement de la séance ? :

Je ne veux pas que la séance soit enregistrée

Je souhaite que le praticien enregistre la séance *

* le praticien effectuera l’enregistrement et vous l’enverra par WeTransfer ou sur une clé USB par courrier (frais postaux à votre charge)

Uniquement en cas de Séance à Distance : N° de Téléphone Supplémentaire (Facultatif) :Merci de me donner le n° de téléphone d’une personne présente à votre domicile que je pourrai joindre en cas de problème de connexion

Consentements (obligatoire)

Renseignements Complets *

Je reconnais que tous les renseignements fournis dans ce questionnaire sont précis, complets et transmis en toute honnêteté. Mon praticien peut se baser sur ces renseignements pour m’accompagner dans le processus que j’ai choisi d’entreprendre avec lui.

Choix de l’Hypnose *

Je reconnais et accepte que l’hypnose est une approche parmi d’autres qui peut contribuer à mon évolution et à un mieux-être. J’affirme mon désir d’avoir recours à cette approche que j’ai choisie personnellement et en toute conscience pour effectuer cette démarche avec mon praticien.

Acceptation du changement *

Je comprends et accepte que ce processus peut stimuler des changements autant chez moi que dans la façon dont les autres me perçoivent et j’en assume pleinement la responsabilité. A ce titre j’accepte mon obligation d’informer mon praticien dans le cas où je serai suivi par un professionnel de santé pour qu’il s’assure de la compatibilité de la démarche d’hypnose au regard de l’accompagnement avec le professionnel de santé concerné. J’accepte de donner à mon Praticien toutes les informations dont il aurait besoin pour cela.

L’hypnose n’est pas un traitement médical *

Je reconnais et accepte que cette démarche ne remplace en aucune façon un traitement médical traditionnel par un professionnel de santé, que ce soit sur le plan physique ou mental. A ce titre, j’accepte que mon praticien en hypnose ne soit pas en mesure de poser un diagnostic ni de recommander un traitement. De mon côté, je ne peux lui en demander un.

Variabilité des résultats *

Je comprends et accepte que l’aboutissement de tout processus basé sur l’hypnose varie d’une personne à une autre et que les résultats ne peuvent être ni garantis ni exigés au praticien. De ce fait, je comprends et accepte que mon praticien n’ait qu’une obligation de moyens et non de résultats. Mon praticien a pour seule obligation de mettre toutes ses compétences et ses ressources professionnelles à mon service pour m’accompagner. A ce titre, je m’engage à payer la séance au tarif en vigueur même si j’estime que cette dernière n’a, pour ma part, pas fonctionnée.

Enregistrement et confidentialité *

Si j’accepte que la séance soit enregistrée, je comprends que cet enregistrement me sera transmis après la séance afin de le réécouter et de profiter pleinement des informations qu’il contient. il ne sera en aucune manière diffusé à qui que ce soit, ni utilisé à d’autres fins sans mon autorisation explicite. De la même manière, il est convenu entre mon praticien et moi-même que les informations reçues et échangées avant et pendant la séance restent strictement confidentielles et personnelles. Elles ne seront jamais divulguées sans l’autorisation expresse des deux parties. De la même manière, je ne peux exiger de mon praticien un quelconque dédommagement si l’enregistrement n’a pu être effectué ou transmis pour des raisons techniques. Si je refuse d’être enregistré, je le signalerai dans le questionnaire à la question prévue à cet effet

Consentement Final *

Je comprends et accepte tous les termes de l’ensemble des consentements décrits ci-dessus.

J’atteste sur l’honneur avoir répondu en toute honnêteté et en toute franchise aux questions de ce questionnaire.

En cochant cette case et en soumettant ce questionnaire au praticien, j’accepte que toutes les informations et données personnelles transmises au travers de ce questionnaire soient utilisées et conservées uniquement par le praticien pour m’aider dans mon accompagnement ainsi que dans une éventuelle démarche commerciale qui peut en découler.

Pour connaitre vos droits, notamment de retrait de votre consentement à l’utilisation de vos données collectées au travers de ce formulaire, veuillez consulter notre Politique de confidentialité :

Comment m’avez-vous connu ?

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Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire !

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